Formulaire d'inscription Stage : 1 jour à 54-Chenevières EVOLU IV jour 1 le 24/05/2022 intermédiaire Nom* : Prénom* : Civilité* : H F Leave empty ! * Pays* : n° de Portable* : E-mail* : E-mail* : (réintroduisez votre email pour vérification) Permis A2 ou A ou CASM ou Licence française en cours de validité pour la moto pilotée* : -------- licence permis A permis A2 CASM Merci de télécharger la photo de ce document sur votre page perso Date de naissance* : Jour 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Année 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Modèle de moto (ex.: R1) qui sera utilisée : Avez-vous déjà roulé en moto sur circuit (1 jour ou plus)?* : oui non Merci de nous indiquer si vous posez le genou : non parfois oui Nombre de journées sur circuit au moment de la journée : --- 1 à 3 + de 3 + de 9 Nombre de stages déjà effectués : 0 1 2 3 4 5 + de 5 Votre meilleur temps au tour : minutes secondes (Critère objectif important pour la composition des groupes intermédiaires et experts. Nous vous invitons à remplir cette case même si c’est un temps approximatif !) sur le circuit de Avez-vous déjà participé à un stage à la DRRS : Non 1 2 3 4 5 + de 5 Nombre de personnes pour le repas du midi (18€ / pers.) : 01234 personne(s). Je souscris une "individuelle-accident" (8€ pour 1 jour) : Oui Non Je suis en possession d’un code remise spéciale : valider Prix total de la journée avec les options sélectionnées : € Je suis en possession d’un Bon Cadeau ou d’une cagnotte d’une valeur de : € Je protège mon stage avec l’assurance annulation Je ne protège pas mon stage € Je confirme avoir pris connaissance de la fiche d’information précontractuelle du produit Exemple de prix pour un stage de 560€ : 50€ Stage remboursé à 100%:. Accident, maladie, hospitalisation, décès de l’assuré ou, dans le 7 jours précédent, du conjoint, ascendant ou descendant au 1er degré ou naissance. Véhicule accidenté ou volé. Convocation à un examen ou en tant que juré d'assises ou témoin Stage remboursé à 70%. (intempéries, et tout autre motif justifié, … Stage remboursé à 0% Chutes pendant le stage et motifs non justifiés. L’assurance est le seul moyen d’annuler un stage à moins de 6 semaines! Il vous reste à payer : € La valeur du bon cadeau est supérieure au prix du stage, la différence vous sera remboursé sur place le jour du stage. Le prix de votre stage est inférieur à celui de votre bon cadeau, le solde indiqué ci-dessus reste valable pour un autre stage. Lors d’une prochaine inscription, vous pourrez déduire ce solde du total de votre inscription. Vous recevrez un mail de confirmation à ce sujet. Stage 1 journée, la totalité du paiement vous est donc demandée.Je paye cette somme par carte (VISA, MasterCard, Maestro). Je paye cette somme par virement. Erreur : Indiquez un mode de paiement! Votre réservation sera validée à réception de votre règlement. La disponibilité des places n'est pas assurée pendant ce laps de temps ! Je m’inscris sur la liste de diffusion de l’école Je certifie ne pas être sous traitement médical anti-coagulant ou anti-agrégant plaquétaire ou à défaut je certifie suspendre ce traitement avec l’accord de mon médecin spécialiste au moins 48h avant le stage. J’ai lu et j’accepte le règlement d’ordre intérieur de la DRRS** Si, après avoir cliqué sur ce bouton, vous ne recevez pas instantanément la confirmation de votre demande d’inscription, c’est que notre confirmation se trouve dans vos indésirables ou tout autre sous-boîte de réception (ceci concerne surtout les comptes gmail.com et hotmail). Erreur : un champ obligatoire n’a pas été complété correctement. (A noter) Si vous rencontrez un problème lors de votre tentative de paiement, vous recevrez un mail à l’adresse que vous nous avez indiquée, vous invitant à refaire un essai sans devoir vous réinscrire mais simplement en cliquant sur le lien que nous vous aurons envoyé. (*) Champs obligatoires (**) Tout participant, pilote ou accompagnant renonce à son droit à l’image dans le cadre des photos prises sur les stages, à moins d’une demande faite préalablement et par mail.