Formulaire d'inscription Stage : 2 jours à 71-Bresse EVOLUTION IV le 25/08/2020 Nom* : Prénom* : Civilité* : H F Leave empty ! * Rue et numéro* : Code Postal : Ville : Pays* : n° de Portable* : E-mail* : E-mail* : (réintroduisez votre email pour vérification) Permis A2 ou A ou CASM ou Licence française en cours de validité pour la moto pilotée* : -------- licence permis A permis A2 CASM Numéro de ce document* : Date de naissance* : Jour 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Année 1999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Modèle de moto (ex.: R1) qui sera utilisée : Avez-vous déjà roulé en moto sur circuit (1 jour ou plus)?* : oui non Débutant 1 et débutant 2 : Il ne s’agit pas de deux niveaux différents mais plutôt d’une orientation donnée par l’instructeur au stage EVOLUTION IV. « débutant 1 » votre instructeur donnera à votre stage une orientation légèrement plus « route » (vous n’envisagez pas de faire de la piste régulièrement). « débutant 2 » votre instructeur donnera à votre stage une orientation piste (vous comptez refaire de la piste par la suite) . Niveau Personnel sur circuit* : -------- débutant 1 débutant 2 intermédiaire expert niveau réservé aux motards sans expérience sur circuit ! Merci de nous indiquer si vous posez le genou : non parfois oui Nombre de journées sur circuit au moment du stage : --- 1 à 3 + de 3 + de 9 Nombre de stages déjà effectués : 0 1 2 3 4 5 + de 5 Votre meilleur temps au tour : minutes secondes (Critère objectif important pour la composition des groupes intermédiaires et experts. Nous vous invitons à remplir cette case même si c’est un temps approximatif !) sur le circuit de Avez-vous déjà participé à un stage à la DRRS : Non 1 2 3 4 5 + de 5 Niveau Personnel sur circuit* : -------- débutant 1 débutant 2 Débutant 1 et débutant 2 : Il ne s’agit pas de deux niveaux différents mais plutôt d’une orientation donnée par l’instructeur au stage EVOLUTION IV. « débutant 1 » votre instructeur donnera à votre stage une orientation légèrement plus « route » (vous n’envisagez pas de faire de la piste régulièrement). « débutant 2 » votre instructeur donnera à votre stage une orientation piste (vous comptez refaire de la piste par la suite) . Remarque(s) ou nom(s) des amis avec qui vous voudriez rouler (niveaux identiques !) : Je désire ajouter l’option DUO-RUN au prix de 80€ (nombre de place limitées): Oui Non Duo-Run : séance de coaching individuel pendant laquelle votre instructeur vous suit et vous prodigue ses conseils en direct et en temps réel par radio. Vous repartez avec l’enregistrement vidéo et audio de ce Duo-Run. L’incrustation des données télémétriques et chronométriques enregistrées lors de ce coaching est incluse. Nombre de personnes pour les repas du midi (17€ / jour / pers.) : 0 1 2 3 4 personne(s). Je souscris une "individuelle-accident" (15€ pour 2 jours) : Oui Non Je suis en possession d’un code remise spéciale : Prix total du stage avec les options sélectionnées : € Je suis en possession d’un Bon Cadeau ou d’une cagnotte d’une valeur de : € Je m’inscris sur la liste de diffusion de l’école Je certifie ne pas être sous traitement médical anti-coagulant ou anti-agrégant plaquétaire ou à défaut je certifie suspendre ce traitement avec l’accord de mon médecin spécialiste au moins 48h avant le stage. J’ai lu et j’accepte le règlement d’ordre intérieur de la DRRS** Il vous reste à payer : € La valeur du bon cadeau est supérieure au prix du stage, la différence vous sera remboursé sur place le jour du stage. Le prix de votre stage est inférieur à celui de votre bon cadeau, le solde indiqué ci-dessus reste valable pour un autre stage. Lors d’une prochaine inscription, vous pourrez déduire ce solde du total de votre inscription. Vous recevrez un mail de confirmation à ce sujet. Vous êtes à plus d’1 mois du stage, vous avez donc la possibilité de payer un acompte et le solde 1 mois avant le stage.Vous désirez payer la totalité : Par carte (VISA, MasterCard, Maestro). Par virement. Paiement de l'acompte de € Par carte (VISA, MasterCard, Maestro). Paiement de l'acompte par virement.Vous désirez payer ce solde : 1 mois avant le stage : Je paierai cette somme par carte (VISA, MasterCard, Maestro). Je paierai cette somme par virement.Maintenant : Je paye cette somme par carte (VISA, MasterCard, Maestro). Je paye cette somme par virement. Erreur : Indiquez un mode de paiement! Votre réservation sera validée à réception de votre règlement. La disponibilité des places n'est pas assurée pendant ce laps de temps ! Si, après avoir cliqué sur ce bouton, vous ne recevez pas instantanément la confirmation de votre demande d’inscription, c’est que notre confirmation se trouve dans vos indésirables ou tout autre sous-boîte de réception (ceci concerne surtout les comptes gmail.com et hotmail). Erreur : un champ obligatoire n’a pas été complété correctement. (A noter) Si vous rencontrez un problème lors de votre tentative de paiement, vous recevrez un mail à l’adresse que vous nous avez indiquée, vous invitant à refaire un essai sans devoir vous réinscrire mais simplement en cliquant sur le lien que nous vous aurons envoyé. (*) Champs obligatoires (**) Tout participant, pilote ou accompagnant renonce à son droit à l’image dans le cadre des photos prises sur les stages, à moins d’une demande faite préalablement et par mail.